泰州市打击欺诈骗保联席会议领导小组前不久公布一起欺诈骗保典型案例。医疗保障部门对某镇卫生院作出处理决定：追回医保基金121546.97元，处罚234064.15元；暂停该院中医针灸推拿科10个月医保服务；参与篡改病历、伪造检查报告单的5位医保医师暂停服务协议1个月，扣减医院2021年度医保领域信用积分18分。目前，该案已移交公安进一步侦查处理。

“医保基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，基金的安全运行与参保群众的切身利益、社会和谐稳定息息相关。”泰州市医疗保障局局长陈正泉说。近年来，泰州市不断推进监管方式创新，构建起医、保、患三方共同参与的医保医师监管体系，有效管住了“过度检查、过度治疗、过度用药、不合理收费”。

泰州市在全省率先出台定点医疗机构医保医师管理办法，实行积分制协议管理，扣分达到6分以上的，将被暂停医保医师资格直至取消医保医师协议，在暂停或解除服务协议期间所发生的医疗费用，医疗保障基金不予支付。2021年前三季度职工医保住院率同比下降0.5个百分点，泰州市区主要医院住院人次同比下降1.58%，次均检查化验费用下降133元。截至2021年11月底，全市检查定点医药机构2004家，实现全覆盖；查处定点医药机构1631家，实施行政处罚16起，解除服务协议2家，暂停服务协议44家，移送司法机关案件27件，医保医师违规扣分86人，拒付追回医保基金6758万元，处违约金和罚款2355万元。

2021年5月起，泰州市定点医药机构辅导期实施办法试行，医保、卫健、财政部门搭建综合辅导平台，给予定点医药机构主动服务和医保相关扶持。辅导期内，医疗保障部门为医药机构指派一名辅导员，实行“点对点”服务，切实解决医保政策了解不深、医保管理能力不强、医保基金使用效率不高等问题，促进医保违规违法问题早发现、早解决。

一系列刚性约束制度同时出台。泰州市医保基金监督检查所经编办核准成立，创新清单式检查法、“十查十看”检查法，杜绝漏查、错查；提高基金监管信息化水平，人脸识别场景应用投入使用，重点开展冒名住院、挂床住院问题整治，常态化监测预警指标10项，基金监管精度和效率大幅提高；引入第三方专业机构，鼓励引导群众参与监督，开通微信线上举报，畅通24小时举报电话，2021年已兑现奖励12人。

本报记者 赵晓勇

通讯员 张燕 丁荣 戴津晶